診断書について

機内で医療用酸素ボンベや特定の医療機器などを使用される場合に診断書をご用意していただいております。

  • ■医療用酸素ボンベを使用される場合
  • ■酸素濃縮器(POC)、人工呼吸器などの医療機器を使用される場合
  • ■ストレッチャーや保育器を使用される場合
  • ■その他病状や体調が急に変化する恐れがある場合
  • ■病気、けがの治療や最近受けた手術などが航空旅行によりおからだに影響を及ぼすと思われる場合
  • ■出産予定日を含め28日以内の妊婦のかた など

「診断書」用紙はこちらからご用意ください

「診断書」の用紙(PDFファイル)は、こちらからダウンロードできます。(英語書式はこちら
※PCにダウンロードをお願いいたします。ダウンロード後、PDFフォームに直接ご入力いただけます。

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4片制(病気やけがをなさっているお客さまへのご案内、参考資料、診断書、ご搭乗に必要な手配について)となっています。
1、2ページめは記入の際の注意事項と参考資料です。
3ページめの「診断書」は主治医に記入していただきます。
4ページめの「ご搭乗に必要な手配について」はお客様に記入していただきます。

機内で医療用酸素ボンベや医療機器をお使いになる場合は「病気やけがをされているお客様へ」もご覧ください。

郵送またはファックスでもお送りいたします

インターネットでダウンロードできない場合には郵送またはファックスでお送りいたしますのでご相談ください。

診断書は搭乗日を含め14日以内に医師により発行されたものが有効です

【例】搭乗日が12月15日の場合、12月2日以降に発行された診断書が有効となります。
航空機搭乗が可能との医師による診断が必要です。往復利用の場合は診断書内の復路便欄の適否にチェックと、復路の日程をご記入ください。その旨記載がある場合は復路搭乗日を含めて14日以内でなくても有効です。

出産予定日を含め28日以内の妊婦のかたは搭乗日を含め7日以内に発行された診断書が必要です。
詳しくは「お手伝いが必要なお客様 ~妊娠中のお客様へ~(日本国内線 / 国際線)」をご覧ください。

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診断書の事前確認にご協力ください

事前にANAおからだの不自由な方の相談デスクへファックスをお願いいたします。

事前に診断書をANAおからだの不自由な方の相談デスクへファックスなどでお送りいただきますと、当日スムーズにご搭乗いただけるよう手配させていただきます。
記載内容に不足や不備があった場合は担当よりご連絡を差し上げるため、ご出発の数日前までに、余裕を持ってお送りくださるようお願いいたします。

ANAおからだの不自由な方の相談デスクで事前に確認できなかった場合は、当日空港に診断書をご持参いただき、お手続きの際にご提示ください。

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ANAおからだの不自由な方の相談デスク
[受付時間(日本時間)9:00~17:00 年中無休]

Fax 0120-029-366, Fax 03-6741-8710(国際電話)

診断書記入例

◆旅客(患者)情報
ご搭乗されるお客様のお名前、年齢、性別、病名や病状など

◆診断内容

  1. 航空旅行の適否の問いです。
    必ずご記入ください。
    往復の場合は復路便欄にもご記入ください。
  2. 感染症の病気かの問いです。
    「はい」の場合は他者への感染有無をご記入ください。
  3. 座位を保てるかどうかの問いです。
    「いいえ」でストレッチャーが必要な場合は「必要」にチェックしてください。
  4. 付き添いの方が必要かどうかの問いです。
  5. 機内で酸素吸入を必要とするかの問いです。
    「必要」の場合は酸素量、常時要するかをご記入ください。
  6. 機内で医療機器を使用するかの問いです。
  7. 機内で医療行為を行うかの問いです。
  8. 搭乗時留意する点など
  9. 航空旅行の適否の問いです。
    必ずご記入ください。
    往復の場合は復路便欄にもご記入ください。

◆お医者様情報
お名前(自署)、医療機関名、電話番号、発行年月日など