แบบฟอร์มข้อมูลทางการแพทย์ (MEDIF)

แบบฟอร์มข้อมูลทางการแพทย์ (MEDIF)

หน้านี้มีข้อมูลเกี่ยวกับกรณีที่จำเป็นต้องใช้แบบฟอร์มข้อมูลทางการแพทย์ (MEDIF)

ลูกค้าที่ต้องส่งแบบฟอร์มข้อมูลทางการแพทย์ (MEDIF)

ลูกค้าที่ตรงตามเงื่อนไขต่อไปนี้จะต้องแสดงใบรับรองแพทย์โดยใช้แบบฟอร์มข้อมูลทางการแพทย์ (MEDIF) ของ ANA

  • ลูกค้าที่ใช้ถังออกซิเจนทางการแพทย์
  • ลูกค้าที่ใช้เครื่องผลิตออกซิเจนแบบพกพา (POC) หรือเครื่องช่วยหายใจ
  • ลูกค้าที่ต้องใช้เปลหามหรือตู้อบ
  • ลูกค้าที่มีปัญหาด้านสุขภาพที่อาจเปลี่ยนแปลงอย่างฉับพลัน ลูกค้าที่
  • ป่วย บาดเจ็บ หรือผ่าตัดเมื่อเร็วๆ นี้อาจได้รับผลกระทบจากการเดินทางทางอากาศ
  • สตรีมีครรภ์ที่อยู่ในช่วง 28 วันก่อนถึงกำหนดคลอด
  • กรณีอื่นๆ ขึ้นอยู่กับดุลพินิจของ ANA

วิธีการกรอกแบบฟอร์มข้อมูลทางการแพทย์ (MEDIF)

รับแบบฟอร์มข้อมูลทางการแพทย์ (MEDIF)

สามารถดาวน์โหลดแบบฟอร์มข้อมูลทางการแพทย์ (MEDIF) ของ ANA โดยเฉพาะ (ไฟล์ PDF) ได้จากลิงก์ด้านล่าง โปรดติดต่อจุดบริการช่วยเหลือผู้ทุพพลภาพของ ANA หากท่านต้องการรับแบบฟอร์มทางไปรษณีย์หรือโทรสาร

  • *โปรดดาวน์โหลดแบบฟอร์มไปยังคอมพิวเตอร์ของท่าน ท่านสามารถกรอกข้อมูลที่จำเป็นลงไปยังแบบฟอร์ม PDF ได้โดยตรงหลังจากที่ดาวน์โหลดแล้ว

กรอกแบบฟอร์มข้อมูลทางการแพทย์ (MEDIF)

ทั้งลูกค้าและแพทย์ประจำตัวต้องกรอกแบบฟอร์มนี้ แบบฟอร์มประกอบด้วย 4 ส่วน (ข้อมูลก่อนการเดินทางโดยเครื่องบิน คำแนะนำสำหรับแพทย์และลูกค้า แบบฟอร์มข้อมูลทางการแพทย์ (MEDIF) และคำขอรับความช่วยเหลือพิเศษ)

หน้าที่ 1 และ 2 และข้อมูลอ้างอิงสำหรับการกรอกแบบฟอร์มข้อมูลทางการแพทย์ (MEDIF)

หน้าที่ 3 ต้องกรอกข้อมูลให้แล้วเสร็จโดยแพทย์

กรอกข้อมูลในหน้าที่ 4 เกี่ยวกับความช่วยเหลือพิเศษที่ท่านต้องการเมื่อขึ้นเครื่อง ลูกค้าที่ต้องการใช้ถังออกซิเจนทางการแพทย์หรืออุปกรณ์ทางการแพทย์ใดๆ บนห้องโดยสาร โปรดอ่านข้อมูลเพิ่มเติมสำหรับ ลูกค้าที่มีความต้องการด้านการแพทย์

ตัวอย่างแบบฟอร์มข้อมูลทางการแพทย์ (MEDIF)
  • ข้อมูลของลูกค้า (ผู้ป่วย)
    ชื่อ อายุ เพศ การวินิจฉัย หรืออาการ ฯลฯ ของผู้ป่วย
  • การวินิจฉัยโดยละเอียด
    1. ต้องกรอกข้อมูลความเหมาะสมสำหรับเที่ยวบิน ในกรณีของเที่ยวบินขากลับ ท่านจะต้องกรอกข้อมูลของเที่ยวบินขากลับด้วยเช่นกัน
    2. โปรดระบุโรคติดต่อหากเลือกว่า ใช่
    3. ความสามารถในการคงให้อยู่ในท่านั่ง หากทำเครื่องหมายว่า ไม่ และต้องใช้เปลหอม โปรดทำเครื่องหมายที่เกี่ยวข้อง
    4. ความต้องการผู้คุ้มครอง
    5. ความต้องการเครื่องปล่อยออกซิเจนช่วยหายใจบนห้องโดยสาร หากทำเครื่องหมายว่า ใช่ โปรดระบุจำนวน และต้องการใช้อย่างต่อเนื่องหรือไม่
    6. ความต้องการอุปกรณ์การแพทย์บนเครื่องบิน
    7. ความต้องการรักษาทางการแพทย์บนเครื่องบิน
    8. หมายเหตุสำคัญอื่นๆ ในการขึ้นเครื่องบิน
  • ข้อมูลแพทย์
    ชื่อ (ลายเซ็น) ชื่อโรงพยาบาล หมายเลขโทรศัพท์ วันที่ ฯลฯ

ช่วงเวลาที่ที่มีผล

ต้องจัดเตรียมแบบฟอร์ม MEDIF และออกภายใน 14 วันโดยนับรวมวันออกเดินทางด้วย

ตัวอย่างเช่น หากวันที่ออกเดินทางคือ 15 ธันวาคม แพทย์จะต้องออกเอกสาร MEDIF ในวันที่ 2 ธันวาคมเป็นต้นไปเท่านั้น

การรับรองจากแพทย์ว่าท่านสามารถเดินทางโดยเครื่องบินได้เป็นสิ่งที่สำคัญเป็นอย่างยิ่ง หากการเดินทางของท่านรวมเที่ยวบินขากลับ ท่านจะต้องกรอกวันที่เดินทางของเที่ยวบินขากลับ และแพทย์จะต้องรับรองว่าท่านสามารถเดินทางในเที่ยวบินขากลับได้เช่นกัน ในกรณีนี้ ท่านจะยังสามารถใช้เอกสาร MEDIF ได้แม้จะพ้นระยะเวลา 14 วันเมื่อรวมวันที่เดินทางของขามาและขากลับ

สตรีมีครรภ์ที่เดินทางภายในวันครบกำหนดคลอด 28 วัน จะต้องส่งมอบเอกสารแบบฟอร์มข้อมูลทางการแพทย์ (MEDIF) ที่ออกภายใน 7 วันก่อนโดยนับวันเดินทางด้วย

การยืนยันล่วงหน้า

หากท่านได้ส่งแบบฟอร์มข้อมูลทางการแพทย์ (MEDIF) ไปยังจุดบริการช่วยเหลือผู้ทุพพลภาพของ ANA ทางโทรสารหรืออีเมลล่วงหน้า เราจะสามารถจัดเตรียมขั้นตอนการขึ้นเครื่องให้ท่านได้อย่างราบรื่นในวันที่ออกเดินทาง

โปรดส่งเอกสารล่วงหน้าก่อนหลายวันก่อนออกเดินทางเพื่อให้เจ้าหน้าที่ของเรามีเวลาติดต่อท่านกลับไปหากมีข้อมูลใดที่ขาดหาย

หากท่านไม่สามารถส่งเอกสาร MEDIF ล่วงหน้าได้ โปรดนำเอกสารมากับท่านและแสดงที่เคาน์เตอร์เช็คอินในวันที่ออกเดินทาง

หากท่านมีคำถามหรือข้อสงสัยใดๆ โปรดติดต่อจุดบริการช่วยเหลือผู้ทุพพลภาพ ANA