健康状態告知質問事項

＜ご質問＞

• ・公的介護保険の要介護・要支援の認定を受けたこと、または認定の申請をしたことはありますか。
• ・現在「歩行」「食事」「排せつ」「入浴」「衣服の着脱」「店での買い物」「公共の交通機関を利用しての外出」のいずれかにおいて、他の方の介助または補助具を必要としますか。
• ・告知日（総合受付日）より 過去2年以内に高血圧症もしくは脂質異常症（高脂血症）により入院したこと、【表】の病気・症状であると医師に診断されたこと、または【表】の病気・症状のため医師の指示による検査（注）・治療（投薬の指示を含みます）を受けたことはありますか。（注）検査結果が異常なしだった場合は「なし」となります。

＜【表】お引受けできない病気・症状＞

• ・がん（悪性新生物、癌、悪性しゅよう、肉腫、白血病、悪性リンパ腫、骨髄腫を含み、上皮がん（上皮内新生物、上皮内癌、CIS、CIN3、子宮頸部の高度異形成を含む）を除く）
• ・心臓病（狭心症、心筋梗塞、不整脈、心房細動、心室細動、心不全、心筋炎、心筋症、心肥大、弁膜症を含む）
• ・脳卒中（脳出血、くも膜下出血、脳梗塞、脳血栓、脳塞栓を含む）
• ・肝硬変・慢性肝炎・慢性気管支炎
• ・肺気腫・慢性胃炎・腎不全
• ・糖尿病（高血糖・糖尿病の合併症を含む）
• ・白内障（手術を行った場合を除く）・緑内障・両目の失明
• ・加齢黄斑変性症
• ・精神の病気（アルコール・薬物依存を含む）
• ・脳・神経の病気（アルコール・薬物依存を含む）
• ・認知症（アルツハイマー病を含む）
• ・膠原病（全身性エリテマトーデス、リウマチ、皮膚筋炎、強皮症、多発性動脈炎を含む）
• ・（骨折歴を伴う）骨粗しょう症・関節炎（リウマチ性、変形性）
• ・厚生労働省指定の難病（指定難病に対する医療受給者証の交付を受けている方）
• ・転倒による骨折
  ※転倒による骨折とは、例えば歩行中や階段の登り降りにおいてご自身で転倒したものを指します。